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赵旭东专访:我们并不是拿看不看病给从业者划高低贵贱

2014-12-26 10:23:00 发布 | 来源:七九测试网 | 作者:小测试

赵旭东专访:我们并不是拿看不看病给从业者划高低贵贱

现行的《精神卫生法》对心理咨询师、心理治疗师及精神科医师各自的边界做了明确的规定,对此,业内有不少的议论。就有人说,“心理治疗是谈话治疗,而并非药物治疗,这完全不需要具备医学背景”。也有人说,“这是中国首部西医将中医排除在外的法律,是世界上首部精神医学将心理学排除在外的法律,是精神科医师、心理治疗师、心理咨询师三方首次博弈的产物”。还有人说,“心理治疗,在医疗机构内进行,是方便卫生行政部门对心理治疗进行监督和管理的,包括对专门从事心理治疗的人员进行考核、培训等,有利于保证服务质量”。

就在我们从业者都站在各自的角度贸然地去揣测《精神卫生法》的实施会对整个心理服务行业带来怎样的影响之时,心灵咖啡网采访了同济大学赵旭东教授,邀请他为我们厘清来龙去脉,正本清源。

赵旭东简介

赵旭东,同济大学医学院人文医学与行为科学教研室主任,同济大学附属东方医院临床心理科主任;先后在昆明医学院、华西医科大学(现四川大学)、德国海德堡大学攻读医学学士、硕士、博士学位,为国内著名精神科医师、心理治疗师;重视心理治疗、心身医学与综合医院精神卫生服务、文化精神医学的科学研究及其成果的应用、转化、推广。

同时兼任北京大学精神卫生研究所客座教授、日本立命馆大学客座教授;世界心理治疗学会副主席、世界精神病学会跨文化分会理事、德中心理治疗研究院中方名誉主席、中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会主任委员、中国心理学会临床与咨询心理学专业委员会主委、中华医学会心身医学分会副主委、中国精神科医师协会常委;国家卫生与计划生育委员会精神卫生与伤害控制专家委员会委员。

其因在精神卫生领域及医院管理方面的贡献,2002年获“全国五·一劳动奖章”、“卫生部有突出贡献中青年科技专家”;因在心理治疗实践及国际合作方面的贡献,获得奥地利维也纳市政府颁发的2008年度“西格蒙德·弗洛伊德奖”;2010年被评为“全国优秀科技工作者”。

心=心灵咖啡网;赵=赵旭东教授

尽管中国的心理咨询师还不能直接接诊病人,但从普及知识的角度来讲,他们学习心身医学的课程是很有必要的,掌握心身医学相关知识也是一件非常好的事情。


心:作为现代医学与心理学交叉学科的心身医学是当前备受瞩目的学科。在这,请您给心灵咖啡网用户介绍一下这门学科吧。

赵:关于心身医学,我们可以有这样三种理解——

1. 心身医学是贯穿临床医学中的一种医学态度和思维方式。心身医学是把人当作心身统一的整体来对待,在理解和处理病人的健康问题时,既会考虑到生理的因素也会考虑到心理的因素。这是广义的心身医学的概念。事实上,我们所有的医务人员都要有心身医学的观念。为什么要这样呢?因为我们医生面对的不是动物而是人,人是有社会性的,也是有灵性的。

2. 心身医学是一个研究领域。既然我们把人看成一个心身统一的整体,那么是怎样的一种机制在维持它的运作呢?这就要去研究心理活动跟生理活动内在的机制,了解它们究竟是如何联接在一起形成一个整体的。心身关系的物质基础、生理生化机制是一个重大的研究领域,所以有越来越多的学科涉及到,也有越来越多的人参与进来。

3. 心身医学是临床中的专科或是亚专科上的一种结构,一种流派,一种设置,一套治疗疾病的方法和原则。这种理解突出的是心身医学科的建制,强调它作为临床实践的一个领域,一种专科和亚专科的存在——在德语国家,心身医学和精神病学是平起平坐的;而在美国等西方国家,以及在目前的中国,它则属于精神病学的亚专科。

心:心身医学主要研究的是心身疾病,但“心身疾病”对很多人来说还是一个很模糊的概念。

赵:“心身疾病”是一个很宽泛的概念。不过,我们事先有从不同的角度去理解“心身医学”,那么,这时再来理解“心身疾病”就好办了。

在广义的“心身医学”里,所有的疾病都可以被称为是心身疾病。既然如此,在美国,过去狭义的“心身疾病”的概念干脆就被取消掉了,而把它改成“影响心理情况的生理因素”,也就是说,所有的疾病都存在心身互动的机制,因此就不再强调有那么一类疾病叫心身疾病。在我们的教科书里,也做了相类似的处理,只是在不同的教材中,有的写成“心身障碍”,有的写成“心理生理性障碍”,有的使用了更广义一些的概念,写成“与躯体疾病相关或共病的心理障碍”。

这样的处理意味着,我们现在强调“心身医学”,而淡化“心身疾病”的概念。

要注意的是,我们有时候还会笼统地讲心身疾病,但这是指比较典型的但不局限于早期说的那七种心身疾病(十二指肠溃疡、原发性高血压、甲状腺功能亢进症、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、神经性皮炎、支气管哮喘)。为什么范围会扩大呢?这正是为了强调和贯彻心身医学的医学态度和思维方式。

心:在疾病诊疗中,越来越多的人认识到心身医学发展的必要性。“心身一体的医疗服务模式应用,既可提高医疗水平,又可降低医疗成本,同时改善医患关系。”所以有人呼吁,所有临床医生都要具备心身医学的理念。那在这想问的是,对于心理咨询师来说,他们有必要去学习心身医学的相关知识吗?

赵:你想,为什么有那么多的人会觉得中国的心理咨询师水平不高?且不谈这中间历史发展的局限性,我们就从所接受的教育来看,我们好多的心理咨询师都没有系统地接受过心理学专业的科班训练;即使是科班训练的心理学专业的学生也从来没有学习过跟临床相关的医学课程,他们或许懂一些神经科学,但对绝大多数的医学课程一无所知。

在这点上,他们跟国外的心理治疗师相比就有了一个很大的差距,如若再跟德国的心理治疗师比那差距就更远了。

为什么我们的心理咨询师不能直接接诊病人,而德国的心理治疗师却可以?那是因为他们经受了相关的训练,会治疗世界卫生组织制定的ICD-10(《国际疾病分类》第十版)里的十八类精神障碍。这个分类包括了各种重性和轻性精神障碍,其中重性精神障碍在人群中的患病率比轻型精神障碍低得多。例如,心境障碍、焦虑障碍患病率就很高,在中国人中分别约为5%-6%,而这些心理疾病就是常常找心理咨询师、心理治疗师求助的问题,当事人却已经不是普通的咨客了,是患者。但这样的标准太高了,眼下中国的心理咨询师是根本达不到的。

话说回来,尽管中国的心理咨询师还不能直接接诊病人,但从普及知识的角度来讲,他们学习心身医学的课程是很有必要的,掌握心身医学相关知识也是一件非常好的事情,至少他们可以知道初步识别出来,什么咨客其实已经是病人。 ?

我们不是拿看不看病来给心理咨询师、心理治疗师和精神科医师划高低贵贱,而是说,各自要做的事情是不一样的,所以要有所区别,而非排斥他们、歧视他们。


心:《精神卫生法》已明确规定心理咨询师不能直接接诊病人。对于《精神卫生法》明确心理治疗师与心理咨询师各自边界的做法,业内有学者认为,这“制造了心理治疗与心理咨询工作的割裂”。不知您如何看这样的观点?

赵:这不能叫“割裂”,只能叫“有分工也有合作”。这个呢,我知道很多人有误解。

《精神卫生法》做这个规定是有它的根据的。你想呀,心理治疗既然定义为“治疗”,那就只能让有资质的人来从事治疗工作。问题是,谁有治疗的资质呢?关于这个问题,你今天来听了我们医学的课,或许也就有了直观的了解——我们训练医生是和国际统一标准的;但在这点上,我们的心理咨询师接受的训练是达不到国际标准的。就像我前面也有讲到,我们的心理咨询师绝大多数压根就没有接受过医学训练——精神科的病他们治不了、躯体上的病他们更不能治,他怎么能够看“病”呢?所以他们不能扛“治疗”的活,因此法律里面把他们归结在“心理健康促进”这个范畴里了。

要我说,心理咨询和心理治疗大同小异——理论根基、技术规范、伦理要求都差不多,但是在法律层面和行政管理上为什么要把它们割开呢?因为不割开就没有办法得到健康的发展。不过要强调的是,我们不是拿看不看病来给心理咨询师、心理治疗师和精神科医师划高低贵贱,而是说,各自要做的事情是不一样的,所以要有所区别,而非排斥他们、歧视他们。

在这还要补充说明的是,虽然国家从法律上界定心理咨询与心理治疗之间的分工与合作,也划出了一条界线,但这条界线是有一定通透性的。也就是说,我们优秀的心理咨询师如若补上足够的课,也有了足够的实践经验,他们完全可以考心理治疗师进到医疗机构来,从事心理治疗方面的工作,这个门现在是只开着一条缝的,以后会越开越大。

心:但问题是,从业者会面临这样的困境:医疗机构是很有限的,那些即便接受过良好教育的人也未必有机会进入到医疗机构来,此其一;其二,对于有丰富工作经验的精神科医师和心理治疗师,如果一旦离开了医疗机构,似乎也就没办法从事心理治疗方面的工作。

赵:这里涉及到这样一个问题:什么样的机构才能算是医疗机构?对于那些接受过良好训练的心理治疗师和精神科医师,他们如果离开了医院,完全可以去诊所开业,诊所就属于医疗机构,这是毫无问题的。当然,如果他们硬是要进一些心理工作室,那就是自我放弃了,怨不得别人。说到这,我要提一下的是,明年三月份上海的地方法规《上海市精神卫生条例》应该就要生效了,到时候一些申请医疗机构资质并且考核合格的心理咨询中心就可能会被认定为医疗机构。在我看来,上海一些大学心理咨询中心的优秀心理咨询师很多可以通过在大学校医院或其它医疗机构兼职来成为心理治疗师,他们所任职的医疗机构也就可以被定位为提供心理健康服务的医疗机构,这样一来,就可以把一大批人圈进来。

说到这里我需要补充说两点——

1. 大约10%的有心理咨询师证书的人会以心理咨询为职业。在中国,拿心理咨询师证书最多的有这么几类人:一个是老师,一个是警察。目前部队里也在推行,此外,企事业单位的人力资源管理人员也有在推广。我们很清楚,他们这些人拿证书并不是为了要出来开业,更多的还是本职工作的需要。除此之外,还有一群有钱也有闲的人在考心理咨询师。他们学习心理咨询师的课程更多是为提升生活品质和人生境界,必要时可以排解一些烦恼、打发一些时光,以后说不定就干慈善、公益了。值得注意的是,还有一小部分是病人。病人对这个感兴趣,很多是因为自己找不到好的心理咨询师,或者说难听一点,他们觉着找心理咨询师还不如自己交个学费便宜呢。这当中的一些人对帮助别人未必感兴趣,他们真正感兴趣的是如何能帮助到自己。

从上面的分析就能看出来,不同的人动机大不一样。我们讨论这个问题是想说,我对几个较大的培训机构和一些培训项目了解过情况,大概只有10%的人是真正想以心理咨询师为职业的。

2. 心理咨询工作,业余是不可能做得好。中国的心理咨询已经走了十几年的江湖路线,但这样是不行的,一直这样下去,这个行业是发展不好的。为了这个行业的未来,我们必须建立严格的准入及从业标准,目标就是要在将来消灭业余的从业者,打造一支真正专业的队伍。在我国的台湾地区,江湖式的局面很短,人家很早就开始了高标准的学历教育,临床心理学、咨商心理学都是读7年的“本科+硕士”才能申请执业或加入机构的。

当然,肯定会存在一些人,他们比较有天赋,先学了别的专业,但后来才发现这个专业,也渴望从事相关的工作。对于这批人,也一定要修满足够的学分,得到足够的督导,最好是有条件补上心理学相关的学历教育,甚至是去拿医学的学历,在世界上任何一个地方都应该是这样。

心:刚刚您提到医疗机构的认定问题,但不知您有没有注意到,对于心理咨询工作室来说,注册心理咨询业务是非常困难的?

赵:我知道这个事情。据我了解呀,当初卫生部根本不想管心理咨询师这帮人。卫生部管的都是有严格规范的医、药、护、技四大类人员,这些人都是对应着学历教育的口的,唯独心理咨询师是半道杀出来的,业余时间学出来的,五花八门的几十万人,怎么管呀?!大家若是站到管理部门的角度就不难发现,这个真的是没办法管。

心:如今《精神卫生法》对心理咨询师的边界做了清晰的界定,这似乎也就承认了心理咨询师的合法存在。但问题是,这样的界定似乎给受众这样一种感觉:精神科医师的能力强于心理治疗师,心理治疗师的能力又强与心理咨询师。这样一来,会不会无形中鼓励了受众大病小病都奔精神科去了?

赵:一般来说,精神科医师、心理治疗师和心理咨询师,各自职业的权力大小是有区别的,但若具体到某一个医生、治疗师和咨询师的能力,这则和个人有更为重大的关系。

在这里,你之所以会提这个问题,我想大概有这样几个原因——

第一,很多人对医生的工作还是不太了解。我们刚才就说了,医生受了最系统、最强化、最长时的训练,那么在对身体的处理方面医生一定是有很大特权的。你或许也知道,美国的医生混到一个精神科医师,大约得在33~35岁,这个代价是非常高的。在美国,保险公司为什么不想让精神科医师做心理治疗?那是因为精神科医师做心理治疗是非常贵的,所以只准看30分钟的门诊,逼着病人去找临床心理学家,相对来说,临床心理学家的收费就低很多了。这非常明显,受的教育不一样,成本不一样,技能不一样,风险和责任不一样,所以天经地义地,医生一定有最大的权力。

不过在中国,自古就没把医生当上流社会的人来看待。民众把医生看扁了,把他们当成一帮帮的手艺人,所以说,这跟社会上的认知和态度是有关系的。

第二,大家不服气精神科医师有现实背景。中国的精神病学最大的弊病就是生物医学气息。我清楚,中国的精神科医师,大多对心理不感兴趣,所以他们没受过心理治疗的训练,在心理治疗和心理咨询这方面他们多数确实不如心理治疗师和心理咨询师,所以大家不服气他们也是他们活该,是他们接受到的教育、训练不足,自己就对“精神”不感兴趣,自己不争气。

其实,我们理想中的精神科医师绝不是这个样子,我们将来要打造的精神科医师是要有国际范的。就像在德国,医生是最受尊崇的职业,他们严格限制大学招生的数量,保证最优秀的高中生才能学医。现在是要用国际标准“逼”他们做心理治疗。

第三,这个问题里透着“中国式的嫉妒”。在德国,心理治疗师地位较高,在心理治疗方面他们与心身科医生、精神科医师几乎是平起平坐了,但后两者仍然是有躯体治疗的特权的。但是在美国就不一样,差别非常大。那么在美国,精神科医师的特权在哪呢?他们可以下医学诊断、写证明书,可以开药,有处方权,他们能够用化学的方法影响病人,而心理治疗师则没有这样的权利,二者收入差距也特别大。不过,在德语国家,对心理咨询师的要求门槛就低很多。心理咨询师主要在教会、学校、政府部门提供不收费的慈善、公益服务,他们肯定是不碰病人的。他们受雇这些机构去做帮助人的事情,他们非常地敬业,非常地满足,若沾到病人他们就转给有心理咨询背景的心理治疗师,或者转给心身科医生,或者转给精神科医师,在人格上并不会觉得谁高谁低。

你提这种问题,我心里非常清楚,这里透着“中国式的嫉妒”——凭什么我就比你差了?!我想,可能有那么一小部分人就是不愿意正视每一个职业的权力跟它所对应的训练是成正相关的问题。

通过学习了解不同的学术、训练背景的人之间的共同点和差异性。若心理咨询师、心理治疗师和精神科医师相互间有误解、有歧视、有敌意,那就谈不上合作了。


心:一个人若感觉到自己有些不太对劲了,他可能会想到要去寻求帮助:也许是抑郁症问题,但他却走进了心理咨询工作室;又也许只是感情破裂,心情有些低落,却被家人领进了精神科。那在这想问的是,就精神科医师、心理治疗师和心理咨询师,他们之间的工作该如何配合才比较合适呢?

赵:事实上,这是很容易做的一件事情。无非就是通过学习去了解不同的学术、训练背景的人之间的共同点和差异性。你只有知己知彼了,才知道怎么跟别人打交道。像前面提的那几个问题都是因为心理咨询师和心理治疗师对精神科医师不了解、有误解,甚至相互间有歧视、有敌意,若出现这样的局面就谈不上合作了。

这一年多来,我讲课经常讲到这三者间合作的问题。在上海的高校系统,我就一直在跟他们讲怎样跟精神科医师合作,在全国的好多地方我也有讲过。

心:那在现实中他们有没有合作,又是怎样合作的呢?

赵:合作的事情其实天天都在发生。对于大学里的心理咨询老师,我们在上海的东北片区高校中,就曾搞过两次比较大的培训,专门训练精神病学的知识。经过训练,当他们再接到个案时,他们立马就能识别,这究竟是属于心理健康促进方面的问题,还是属于该到精神科去处理的事情。就像我前面有说到的,通过知识、技能的学习、共享和交流,他们就知道该向哪个方向去。

另外,你问到了具体的合作机制,这就涉及到哪些机构和哪些人又有哪些特长。其实,在法律里面就有明确规定——心理咨询师和心理治疗师若发现有超越自身工作边界的问题要立刻转诊,这是没有问题的。问题是要了解别人在干什么。要指出的是,这里面有一些心理咨询师起到了不好的作用。他们跟病人讲“你这些病不应该吃药,不应该看医生,医生什么都不懂。”这一方面是事实,但另一方面心理咨询师应该多向医生转诊,逼着医生钻研心理治疗,让他们明白,“这个病人是来找你做心理治疗,别千篇一律地给人家吃药。”

这样,相互间慢慢的有一种良好的合作机制——对心理咨询师转诊来的病人,医生想,“我不能干的太差,转来的人我不能尽给他吃药、不谈话”;反过来医生也会去了解心理咨询师都干些什么,说不定他们也会放下臭架子说,“噢,原来这些我其实是不懂”。这才是一种良好的互动。

心:对于需要寻求心理帮助的人来说,有时会遇到这样一个问题:到底是去医院的心理门诊寻求帮助呢,还是直接接受心理工作室的心理服务。就这二者之间的区别以及去哪里寻求心理帮助更合适的问题,请谈谈您的看法?

赵:这就涉及到公众的心理健康的宣传教育了。大致地是要告诉他们,哪一些问题找什么人合适。一般的问题,像人际关系、婚恋情感、子女养育、工作压力、情绪管理之类,找心理咨询师就可以了;如果是比较明显的问题,且妨害到生活工作了、妨害到身体健康了,这时可能需要下诊断,那就应该到医疗机构去。

目前呢,医疗机构里的心理治疗师大多还都是虚设的,没有真正完备的一套队伍,因此,基本上去医院看的就是临床心理科或精神科。不过,大家千万不要怕见精神科医师,精神科医师并不是只看“疯子”。前面说到了,精神科的大多数疾病是所谓轻性精神障碍。

心:有留意到,关于心理咨询,工作室的收费和医院的收费差异还挺大的。

赵:这是很悲哀的事情。

全世界没有哪一个国家有这么虐待医生的。我们国家把医生搞得这么没有教养,这么没有尊严,因为他们的专业劳动价值本来应该是很高的,却被强制性的价格压低得离谱。很显然的,如果社会把他们看成贱人,逼他们“以药养医”,靠卖药、卖检查挣钱糊口,那么他们慢慢就会变成贱人,这就是社会心理学里面天天讲的“自我实现预言”。

心:关于心理行业里的乱象,诸如乱收费、夸张的自我营销之类,不仅业外有指责,业内也多有议论。在这想问的是,面对行业里的诸多乱象,我们从业者该如何自处呢?

赵:这就回到了刚才那个问题,什么叫规范。规范是伦理、法律、经济、技术几方面清清爽爽,从业者知道自己什么能做,什么不能做,“没有金刚钻,不揽瓷器活”。心理治疗师、咨询师也要明码标价,不能漫天要价。中国这些“神人”、“能人”、“大师”乱喊价这就叫不规范。所以说,为什么卫生部不想管这批人呢?他们如果价格随心所欲地定,引人上钩后逼人家一次付很多钱,能砍一刀就砍一刀,这就是不诚实,像骗子,像巫师一样,谁还敢相信?!所以说,这个行当还不受待见。我们现在最不喜欢的就是巫师式的推销、宣传,在医学领域里是绝对不允许这样的。哪一个医生要是打广告,马上就臭,你看过哪个真正的西医在电视里打广告?从来没有。甚至很多国家都是禁止做医药广告的。

《精神卫生法》里就讲过,不能违反专业的伦理,前面说的这些就属于伦理的范畴。医学伦理的四大原则是“行善”、“不伤害”、“自主”和“公平”。撒谎、夸大其词地宣传就有作恶、伤害的危险,就侵犯来访者的自主权,侵犯来访者公平公正的权利。

最后我想说,那些“神人”、“能人”、“大师”不要因为医疗机构不收编他们就觉得难受,其实他们很“自由”——他们只要不沾病人,怎么瞎吹乱吹都可以;若一旦沾了病人,再瞎吹乱吹那就是犯法。

采访后记:

这次采访时间赵教授和我约的是当日上午9:45分。之所以定的是这个时间,是因为在此之前,赵教授要给医学院的学生上两节有关心理治疗的课。有幸的是,赵教授邀请我旁听,去感受一番医学院的学生所接受的教育。能挤在十来个小朋友中间,围坐着听赵教授讲课,对于一个离开校园N久的人来说,实在是个莫大的欢乐。

想,既然去上了两节课也亲自完成了这篇专访,我就不能不谈谈我个人的感受——

1. 课上,赵教授跟学生们提到了医患关系。给我的感受是,赵教授对医生队伍整体素质及生存状况的忧虑,一如心理咨询行业里的很多老师对心理咨询师队伍整体素质及生存状况的忧虑。在这点上,我们心理咨询师、心理治疗师和精神科医师的命运其实都是差不多的。

2. 记得课程中有一小节的内容讲的是,患者期望的医生是什么样的以及医生对患者该有怎样的态度,譬如亲切、和善、关注。对此,学生有疑问:这样的态度不是和医生该有的权威形象有冲突吗?在赵教授看来,这一点也不冲突:“我们培养医生并不是培养他们去吓人,而是培养他们有赢得别人尊重的能力。”正如赵教授说的,职业背景确实会给医生带来权威感,但作为医生不应该惦记这种权威感。关于这个问题,我猜想,一定有很多从业多年的医生都没有搞清楚吧。

3. 说到“专家”,在网络上这是被很多人喷的对象,就我自己也对不少所谓的“专家”极为不屑。不过赵教授给我的印象是:是权威,但不惦记权威;有态度,即便很尖锐也不遮遮掩掩;专业上有自己不熟悉的领域,跟学生他亦坦然相告。我想,这才是“专家”应有之风范吧。

4. 无论是在课上还是在课后的采访中,赵教授都用一种让人听来很容易接受的语言表达一些有态度的观点,只是在我努力将谈话变成文字时才发现,很难把包裹观点的那份深情转录出来,这样,观点可能就显得有些尖锐了。对此,望读者自行脑补吧。

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